Aanmeldformulier Baby & Child Research Center Na het indienen van dit formulier ontvangt u een e-mail bevestiging. Als u deze niet rechtstreeks ontvangt, wilt u dan zo vriendelijk zijn uw spam map te controleren? Voordat u dit formulier invult vinden we het belangrijk dat u op de hoogte bent van ons privacybeleid. Ik heb kennisgenomen van het BRC privacybeleid en geef het BRC toestemming onderstaande informatie in de BRC database te verwerken. 1. Achternaam ouder 2. Voornaam ouder 3. Telefoon 4. Ik ben het best te bereiken op de volgende dag(en) en tijdstip(pen): 5. E-mailadres 6. Uitgerekende datum 7. Geboortedatum moeder 8. Adres Postcode Woonplaats 9. Wat is uw burgelijke status? Bent u: Getrouwd Partner, maar niet getrouwd Alleenstaand 10. Hoeveel jaar onderwijs heeft u in totaal gevolgd (inclusief basisschool, middelbare school en eventuele vervolgopleidingen)? Aanvullende vragen over uw aanmelding 11. Via wie heeft u ons gevonden? 11. Via wie heeft u ons gevonden? Verloskundigen praktijk Echocentrum Ziekenhuis Anders namelijk: vul in... Kunt u de naam aangeven van de praktijk? Kunt u de naam aangeven van het echocentrum? Kunt u de naam aangeven van het ziekenhuis? 12. Via welk medium heeft u ons gevonden? 12. Via welk medium heeft u ons gevonden? Flyer De website van het het Baby & Child Research Center Poster Anders, namelijk: vul in... Algemene vragen zwangerschap 13. Bent u in verwachting van uw eerste kind? Ja Nee Hoeveel kinderen heeft u? 14. Bent u in verwachting van een tweeling/meerling? Ja Nee Achtergrondinformatie zwangerschap 15. Is er sprake van complicaties rondom de zwangerschap? Ja Nee Kunt u aangeven welke complicaties? 16. Gebruikt u op dit moment medicatie? Ja Nee Kunt u aangeven welke medicatie? In het Baby & Child Research Center wordt onder andere ook onderzoek gedaan naar het welzijn van de moeder tijdens de zwangerschap. Daarom dat wij u het volgende willen vragen. 17. Bent u onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ja Nee Deze vraag beantwoord ik liever niet 18. Heeft u nog andere opmerkingen?
